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THE SCIENCE MODULE OF PERCEPNET PROVIDES PAPERS ON PERCEPTION AND SENSORY SCIENCE BY RESEARCHERS WORKING ON THESE DISCIPLINES

Percepción gustativa y boca urente
[Gustatory perception and burning mouth syndrome]
Dr. J.M.ª Conde Vidal
Catedrático de Medicina Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona

Dr. J. López López
Profesor Titular de Medicina Bucal. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona


Introducción

Dentro de la historia clínica de un paciente entendemos por signos aquellas manifestaciones de las enfermedades observables por el profesional y por síntomas la percepción por parte del paciente de los fenómenos asociados al proceso patológico. Así, a los signos se les puede atribuir una cualidad básicamente objetiva, mientras que en los síntomas influirán de forma marcada las vivencias del propio paciente, tanto presentes como pasadas. Esta percepción depende no sólo de la calidad y cantidad del estímulo, sino también del procesamiento en el cerebro que de él se realice.

De los cinco sentidos de que disponemos, el del gusto se encuentra íntimamente relacionado con el del olfato y, si bien científicos de la antigüedad como Aristóteles lo consideraban una variedad del tacto, hoy sabemos que se localiza básicamente en la lengua. En ella se encuentran las papilas gustativas y dentro de éstas las terminaciones nerviosas (botones gustativos) que, al contactar con los diferentes alimentos, transmiten al sistema nervioso central la información oportuna.

Un porcentaje variable de pacientes, dependiendo de los autores y de los criterios que utilicemos, presenta una sensación de ardor o escozor en la boca, de forma predominante en la lengua, pero puede afectar a la totalidad de la mucosa que recubre la cavidad bucal. Escozor que suele acompañarse de la sensación de «boca llena» y que se presenta de forma mucho más prevalente en mujeres posmenopáusicas. La sintomatología descrita puede llegar a afectar de forma marcada el estado de ánimo del paciente, asociándose a cancerofobia y creando un complejo binomio bidireccional de ardor–depresión y de depresión–ardor que, en múltiples ocasiones, resulta de difícil tratamiento.

La lengua y el funcionamiento del sentido del gusto

La lengua como órgano

La lengua es un órgano musculoso polifacético que participa en la masticación, la absorción y la deglución. Además de participar en el lenguaje, es también el órgano encargado del sentido del gusto. La lengua está constituida por fibras musculares (trasversales y longitudinales), tejido fibroso, grasa y masas linfoides, glándulas salivales y una cubierta o epitelio.

Su función como sentido del gusto se realiza gracias a los corpúsculos gustativos distribuidos en su epitelio.

En la superficie de la lengua se encuentran las papilas linguales. Se describen cuatro tipos de papilas. Las filiformes y fungiformes se encuentran distribuidas por todo el dorso. En la parte más posterior se pueden ver las papilas caliciformes en forma de «v», así como el foramen caecum o agujero ciego por detrás de ellas. También en la cara dorsal pero en los márgenes lateroposteriores se localizan las papilas foliadas intercaladas con folículos linfoides. En ocasiones asiento de inflamación y cancerofobia en el paciente.

Las papilas fungiformes se hallan dispersas entre las numerosas papilas filiformes, son lisas y redondeadas y aparecen rojas debido al alto contenido vascular, tienen varios corpúsculos gustativos. Las papilas filiformes cubren toda la superficie, son cónicas con un núcleo de tejido conectivo recubierto por un epitelio muy queratinizado y participan en la compresión y desmenuzamiento de la comida, pero no tienen corpúsculos gustativos.

Las ocho a doce papilas caliciformes son grandes y configuran la «v» lingual. Cada una está rodeada de un profundo surco en el que se abren las glándulas salivales menores de Von Ebner. El epitelio lateral de las papilas no está queratinizado y contiene abundantes corpúsculos gustativos. Las papilas foliadas se localizan en los bordes laterales de la lengua y en los humanos se encuentran en regresión. Son de cuatro a once cordones paralelos que alternan con surcos profundos de la mucosa, en sus paredes laterales se localizan algunos corpúsculos gustativos.

La fisiopatología del sentido del gusto y de los diferentes sabores

Al igual que se describe para el olfato, el proceso inicial del sentido del gusto se inicia en una interacción molecular en la superficie de la célula receptora del gusto. Es una interacción débil sobre la que se precisan aún estudios científicos que permitan conocer los mecanismos últimos del proceso. Por conveniencia, las diferentes sensaciones gustativas se dividen en cuatro categorías fundamentales: dulce, ácido o agrio, salado y amargo. Estos cuatro gustos básicos son aceptados por todos los expertos, aunque probablemente existan más. La bibliografía japonesa habla desde hace años de un quinto gusto, el umami (se define como un gusto delicioso o sabroso que se relaciona con el consumo de glutamato monosódico y compuestos relacionados).

Los gustos dulce y amargo son producidos por una gran variedad de compuestos químicos, algunos de ellos utilizados con éxito en la industria alimentaria.

El concepto de los cuatro gustos básicos se ha extendido ampliamente, llegándose incluso a la conclusión en épocas anteriores que diferentes partes de la lengua poseían diferente afinidad para cada uno de ellos: amargo en la parte posterior (por delante de la uve lingual); dulce en la punta; salado en los márgenes laterales (tanto en la parte anterior como en la posterior) y ácido también en los márgenes laterales, pero en la zona media de los mismos. Sin embargo, los trabajos modernos apuntan que las diferencias cuantitativas entre estas distintas partes son mínimas.

La sensibilidad gustativa del ser humano es reducida: se requieren cantidades considerables de la mayor parte de sustancias para poder etiquetarlas. A pesar de ello, dicha sensibilidad parece más elevada para los ácidos y las sustancias amargas; no parece una coincidencia, cuando una gran parte de sustancias tóxicas presentan precisamente este tipo de sabor. Asimismo, resulta interesante destacar que el sabor dulce resulta atractivo para casi todos los organismos vivos, induciendo la necesidad de alimentarse. Por otro lado, la temperatura del producto, la consistencia y el grado de disolución también influyen en la percepción del sabor. En este mismo orden de cosas, la población humana parece comportarse de forma bimodal frente a una molécula orgánica denominada PTC (feniltiocarbamida); mientras que para unos es francamente amarga, para los otros resulta insípida. Esta característica parece estar regulada por un gen recesivo, siendo ciegos gustativos o insensibles para la PTC los pacientes que son homocigotos para este alelo recesivo. La explicación al proceso podría venir por la existencia de una proteína codificada por el alelo en cuestión, necesaria para su percepción pero no de otros compuestos de gusto amargo.

Otro aspecto relevante del sentido del gusto es la existencia de sustancias capaces de modificar un sabor. Así, el ácido gimnémico (principio activo de la planta Gymnema sylvestre), impide durante unos 15 minutos la capacidad de percibir el sabor dulce. La miraculina (glucoproteína que se extrae de la planta Synsepalum dulcificum), es capaz de modificar el sabor agrio de los ácidos y transformarlo en dulce. La explicación a estos procesos parece tener bases moleculares y de interacción de receptores específicos.

Excitación, transducción y procesamiento de los sabores

Las protuberancias gustativas están provistas de terminaciones nerviosas sensoriales por los nervios VII o facial, IX o glosofaríngeo y X o vago. El X se ocupa de inervar las protuberancias gustativas del paladar, epiglotis, úvula, laringe y partes altas del esófago. El IX se ocupa de la parte posterior de la lengua (zona, en teoría, más sensible a los gustos ácido y amargo). El VII par, mediante la rama cuerda del tímpano, se ocupa de los dos tercios anteriores de la lengua (zona más específica para el salado y el dulce).

Desde su localización periférica, las fibras nerviosas se proyectan hacia el hipotálamo en el bulbo raquídeo (diferentes estudios electrofisiológicos han demostrado que la estimulación térmica y/o mecánica de la lengua ocasiona frecuentemente actividad en la misma zona que los estímulos gustativos). Desde este punto, la siguiente estación es el tálamo (en especial el núcleo ventro-medial), lugar desde el que se producen conexiones hacia la corteza cerebral (córtex parietal y córtex opercular-insular anterior) para elaborar las respuestas conscientes.

Concluiremos este acercamiento a los mecanismos por los que se producen las sensaciones gustativas repasando brevemente los conceptos actuales sobre el funcionamiento de las protuberancias gustativas. Podemos apuntar que los compuestos que se encuentran en la boca, responsables del estímulo químico (moléculas sápidas), interactúan con las membranas celulares de las proyecciones de las células receptoras, localizadas en el poro apical de la protuberancia gustativa. Fijándose a esta membrana, inducen cambios de corta duración en su permeabilidad, ocasionando movimientos iónicos a través de la membrana que son los responsables de la formación de perturbaciones eléctricas. Estas perturbaciones generarán los impulsos nerviosos necesarios para la producción de los diferentes gustos. En este campo, ya en los años sesenta, se publicaron estudios que relacionaban químicamente todas las sustancias dulces y, más recientemente, se ha localizado una proteína de membrana que actuaría de receptor para todas ellas.

Síndrome de boca urente

Es un hecho que el llamado síndrome de boca ardiente (SBA), constituye una de las patologías menos claras, que se presenta con una frecuencia extremadamente alta en las consultas médicas y, de manera muy especial, en las odontológicas. No en vano, los síntomas más graves son asumidos por el paciente como inherentes a algún tipo de trastorno localizado en el área bucofaríngea, creando en muchos casos una cancerofobia.

Como médicos especialmente motivados y sensibles a este tipo de padecimiento hemos intentado establecer un protocolo diagnóstico y de tratamiento que, en no pocos casos, ha surtido éxito. De manera esquemática, exponemos algunos criterios respecto a cómo actuar en caso de SBA, cuyo análisis y aplicación son imprescindibles para la consecución de un resultado curativo.

El SBA se caracteriza por los siguientes hechos clínicos:

· Sexo. Afecta fundamentalmente a mujeres, siendo, en nuestras estadísticas, la relación de hombre a mujer de 90:10. Aunque existan variaciones muy notables en dicha proporción, siempre queda de manifiesto la muy alta incidencia en la mujer con respecto al hombre.

· Edad. En el caso concreto de la paciente mujer, la edad más comprometida es la comprendida entre los 56 y 75 años, con un período de máxima incidencia entre los 65 y 71 años, no existiendo, no obstante un límite máximo de edad para el padecimiento. Conviene, sin embargo, tener en cuenta un dato, a nuestro juicio, importante: algunas mujeres padecen la mencionada alteración en edades tempranas (30, 40 y 45 años). Un número muy elevado de estos casos corresponde a mujeres esterilizadas en época fértil.

· Manifestaciones clínicas. Debe tenerse en cuenta que cualquiera de las diversas manifestaciones clínicas del síndrome no son constantes en su presentación, ni tampoco en su intensidad, lo que da carácter al cuadro clínico. La mayoría de especialistas coinciden en que el SBA tiene un carácter clínico sintomático y no signológico, es decir, especialmente subjetivo, lo que significa que indudablemente se presentará enriquecido en su fenomenología, por la personalidad del enfermo, quien relatará sus propias observaciones y manifestaciones con matices muy personales.

· Carácter general del síndrome de boca ardiente. Se trata de un padecimiento cuya carga subjetiva domina todo el cuadro clínico; en otras palabras, existe una notable riqueza de síntomas y pocos o apenas signo alguno de lesión orgánica. Los síntomas son muchos, diversos y variables en su intensidad y momento de aparición. No podemos en modo alguno encuadrar el SBA en el grupo de enfermedades psicosomáticas, por faltar el segundo componente que las caracteriza.

· Fenómenos clínicos que pueden acompañar al SBA. En este extremo es muy importante hacer una distinción, entre lo que son fenómenos constantes y aquellos cuya aparición es menos frecuente o incluso excepcional.

a) Fenómenos de aparición constantes:

- Ardor o quemazón en áreas de la mucosa bucal, que en orden de frecuencia serían márgenes o punta de la lengua, vertientes internas del labio, pilares faríngeos, mucosa del carrillo.

- Sensación de boca seca, que no siempre se corresponde con una reducción del volumen salival y su flujo.

- Sensación de cuerpo extraño en el interior de la boca (asperezas, pellejos, hilos, acumulación de sustancias extrañas y pegajosas).

b) Fenómenos de aparición no constantes:

- Obsesión en relacionar el inicio del padecimiento, con algún tratamiento, bebida, alimento ingerido, tratamiento protésico o elementos protésicos, sin que pueda demostrarse una relación causa efecto.

- Desaparición de la sintomatología durante el proceso ingesta–masticación.

- Desaparición de la sintomatología una vez conciliado el sueño.

- Incremento de la intensidad de los síntomas a medida que transcurre el día.

- Alteración de las sensaciones gustativas.

Ya hemos comentado anteriormente que en dependencia de la personalidad del enfermo, el cuadro clínico se adornará con mayor o menor número de datos que en general no van a tener un carácter constante.

No vamos a comentar nada sobre los antecedentes históricos del SBA, ni tampoco acerca de las diversas teorías patogénicas existentes; en cambio, sí haremos un resumen de todo cuanto a nuestro juicio y en función de los buenos resultados obtenidos es momento de atender y afinar en su consideración.

Otras consideraciones

Un hecho muy importante a señalar en este síndrome es la frecuencia con que se presenta en mujeres que, sin dar muestras de ello, se hallan sometidas a una intensa carga emotiva, desarrollando un alto nivel de ansiedad no detectada (conflictos familiares, laborales de pareja, etc.). Un ejemplo claro de lo dicho son aquellos casos en que el paciente no reconoce el proceso y que, sin embargo, es el familiar o allegado quien lo confirma. Otra situación es la de aquellas mujeres que, esterilizadas en la etapa fértil de su vida, no asumen con conciencia la nueva situación; puede atribuirse equívocamente la responsabilidad del síndrome de boca ardiente al trastorno hormonal que condujo a la esterilización.

En otro orden de cosas, pero siempre en relación con el mecanismo determinante del SBA, cabe destacar que en su presentación es frecuente constatar la latencia más o menos solapada de una depresión en forma de «depresión enmascarada», o bien en otros casos de un cuadro subdepresivo o prodrómico de ésta.

En la actualidad, se está investigando la influencia de los fármacos antidepresivos en la entidad que nos ocupa.

Protocolo terapéutico

- Determinar por la historia clínica y las manifestaciones sintomáticas la autenticidad del cuadro clínico.

- Informar al paciente con pormenores y detalles sobre el padecimiento y el curso que sigue, así como de la ausencia de un soporte orgánico para las manifestaciones clínicas subjetivas que padece.

- Intentar dialogar con el enfermo acerca de un posible conflicto anímico subyacente.

- Es muy importante hacer comprender a quien padece el SBA que el tratamiento más efectivo pasará siempre por la información, la detección del posible conflicto y el reconocimiento de la temporalidad del estado.

- La terapia con fármacos no supera en efectividad nada de lo dicho hasta ahora, no obstante, un buen control de la terapia antidepresiva, en aquellos casos en que el paciente se halle sometido a la misma, puede conceder beneficios notables.

- El uso de fármacos tranquilizantes puede, en determinadas situaciones, desempeñar un papel complementario.

- La carbamacepina, con un control y una posología personalizados, es el fármaco que otorga mayores beneficios.

Consideraciones finales

En la actualidad, conocemos multitud de aspectos de la neurofisiología del gusto y de sus registros, tanto a nivel subcortical como cortical, pero desconocemos muchos de los factores implicados en la elaboración cerebral de la respuesta personal a cada una de las sensaciones que recibimos desde la mucosa bucal. En la diferente respuesta que elabora cada paciente, en la implicación psicológica que este proceso puede representar en cada individuo, e incluso en la propia personalidad pueden encontrarse los elementos que nos permitan controlar el cuadro clínico denominado síndrome de boca urente.

A partir de cuanto se ha expuesto, se suscitan una serie de interrogantes cuya respuesta entraña una tremenda complejidad: ¿Cualquier sensación deja impronta en la memoria? ¿Es capaz la memoria de evocar de manera autónoma una sensación y manifestarla clínicamente en forma de un síntoma? ¿Es posible que un estímulo del que se espera una respuesta predecible se torne en una sensación totalmente inesperada?

En el momento actual se intenta correlacionar los diferentes mecanismos patogénicos que pretenden dar cumplida explicación a los interrogantes expuestos.


 

[+CIENCIA]
19/04/04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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